原标题：提高医疗质量、降低感染事件、减少医疗意外这有2个工具你值得拥有。
2019年5月14日，召开电视电话会，通报某医院新生儿感染事件，医政医管局同时对下一步加强感染防控工作提出三点具体要求。
“新生儿感染事件”引发了网民们的热烈讨论。有声讨院长的，有为受害者鸣不平的，也有感慨院感工作越来越难做的。
“如果没有出问题，大家相安无事”，但“院感事件若发生，给患者带来的伤害是不堪设想的；院感事件一旦被曝出，给医院带来的负面影响也是不可估量的。”
于是，这一事件发生后，各级各类医院均在召开紧急会议加强院感管理，一种原因是为了更好地保障患者安全，另一方面也还是为了避免成为“下一个被推向风口浪尖的人”。
感染控制是医院重要工作之一，也是患者安全的重要基石，还记得去年在写《医疗质量与患者安全》这本书的时候，是有想单独写一章感染控制与患者安全的，但由于时间紧，各种琐事缠身，最后也没有能够把这一章加上。现在有些后悔，当时应该再花些精力，把感控这个章节写上去。
在医疗质量管理中，要做好患者安全，搞好感染控制工作，质量管理工具必不可少。好的质量管理工具一定要具有以下特质：
1.掌握问题的基础信息。“问题的表面并不等于问题的核心”，掌握全局就成了有效的管理工具的第一个特质。
2.经济实用性。运用工具需要投入成本，管理者必须衡量其产生的经济价值与投入的成本之间的关系。
4.可掌控性。作为一个好的质量管理工具，如果使用者没办法掌控，工具也就没什么价值可言了。
“提升医疗服务的品质，解决患者安全的问题，最好的管理工具当数RCA和FMEA。”
最终的原因分析法（RCA）的主要逻辑是：“只有识别最终的原因，并根据根本原因来制定对策，相同的失误才不会重复发生”。
作为结构化、系统化的问题处理法，RCA不是仅仅着眼于引发事故的直接原因，而是通过一系列分析调查，逐步探寻可能再次引发类似事故的潜在原因，采取比较有效的纠正和预防手段，进而达到完全解决问题的目的，变“处理事故+处罚责任人”为“主动维护和预防”。
某医院近期发生的新生儿感染死亡事件，在 医院内部就非常值得用RCA来深入的剖析，深刻的反思，找到根本原因，并彻底解决它，杜绝类似的事件再次发生，此结果如果你够对外，当然也可以给更多人深刻的认识。对外披露的部分，离根本原因，应该说还是有差距的。
失效模式与效果分析（FMEA）是一种在事件发生之前就认清问题并预防问题发生的风险管理手段。它最大的功用不是防范，而是从系统的角度进行反思与干预，从根本上解决系统设计的错误。
主动找出问题比被动处理问题要来得更有效些，所以FMEA的建立在于养成主动关心问题的文化。
在失效模式上，我绝对最近华为的一个大招，就是失效模式最好的例证。5月15日，“诚意满满·特朗普”正式宣布美国进入“国家紧急状态”。美方看似骚操作不断，目的其实只有一个：将华为及其关联企业加入美国商务部产业安全局的“实体名单”，从而禁止华为从美国进口元器件——芯片。
不过就在16日凌晨2点，华为旗下芯片公司海思半导体总裁何庭波发布了一封致员工的内部信：“华为多年前已经做出过极限生存的假设，预计有一天，所有美国的先进芯片和技术将不可获得，而华为仍将持续为客户服务。为了这个以为永远不会发生的假设，数千海思儿女为公司的生存打造‘备胎’…… 今天，所有我们曾经打造的备胎，一夜之间全部转‘正’！确保了公司大部分产品的战略安全…… 不会再有另一个十年来打造备胎然后再换胎了，缓冲区已经消失，每一个新产品一出生，将必须同步‘科技自立’的方案……”
六年前任正非有段让人拍案叫绝的神奇预言： “……（芯片）暂时没有用，也还是要继续做下去。一旦公司出现战略性的漏洞，我们不是几百亿美金的损失，而是几千亿美金的损失。我们公司积累了这么多的财富，这些财富可能就是因为那一个点，让别人卡住，最后死掉……这是公司的战略旗帜，不能动掉的。”
这就是失效模式，看似劳心劳力的备胎，巨额的投入，都是有价值的，反观我们医疗行业也有很多可能的失效模式。比如之前发生的某中医院患者感染爱滋病的事件，就是某些环节失效了，导致了严重的后果。
RCA与HFMEA皆是在工业领域应用取得认可之后，在美国率先引入医疗领域，并逐渐发展完善的。近年来，我国不少医院也相继将这两种工具用于风险管理，在医疗操作流程、感染控制、护理管理、用药安全、设备安全等方面均有运用。
虽然RCA与HFMEA两者之间有较大的差异，但最有效的手段是让两者结合使用。HFMEA意图寻找每个因素可能产生的影响，而RCA则希望寻找所有可能产生影响的因素。
在高风险科室或高风险环节，综合运用RCA与HFMEA有助于发现风险因素，提升患者安全。HFMEA能够从整个流程着手，发现其中的薄弱环节，从复杂的因素中分辨出独特明了的风险因素；RCA则针对具体的不良事件，在众多风险因素中找到最终的原因。两者相辅相成，互相弥补各自的不足。
RCA和HFMEA对医疗质量管理还有另外一层意义，那就是：真正保证患者安全的最好方法，就是不要发生意料之外的事。而意料之外的事就是不在医院规划之内的事。
对所有医院质量管理者而言，就算是意外产生，也能够最终靠这两种分析方法降低或减轻伤害，甚至从根本上根除意外事件的发生。任何改善都不是建立在奖惩之上，而是建立在事前防范与事后追踪的基础上，希望意外不要发生第二次。在事前就能够掌握可能会发生的意外，并加以消除，这才是医疗质量管理做的真正有价值的事！
院感事件，没有技术事故，都是责任事件，对于院感事件，一定要坚持零容忍的态度。
树立“三线”思维，即感染防控是贯穿诊疗活动的“主线”、是保证患者安全的“底线”和依法执业的“红线”。
必须树立极强的质量安全意识，必须坚守底线，不得触碰红线。要有正确的质量安全观，有正确的感控价值观。
每个医院都必须要把质量安全意识提高到很高的高度，这次视频会，把感控的地位提的很高，要求也很高。感染控制必须关口前移，让每一个人确实的都有感控的意识，并掌握感控的基本基本技能，否则下一个触雷的可能就是我们自己。做好自己各项工作，绝对不能成为下一个通报对象。
